Opinião de especialistas

 Comentário sobre o artigo

Angio-TC Coronária e Risco de Infarto do Miocárdio em 5 anos

Os Investigadores do SCOT-HEART N Engl J Med 2018; 379: 924-933

Prof. Roberto Bassan

Coordenador de Cardiologia da PUC-Rio

Revisão e comentários: Dr. Roberto Bassan, PhD, FACC, Coordenador de Cardiologia do Departamento de Medicina da PUC-Rio e Dr. Fernando Bassan, Professor-colaborador de Cardiologia da PUC-Rio.

Estudo prospectivo, multicêntrico, aberto, randomizado em 4.146 pacientes com dor torácica estável encaminhados por seus médicos generalistas de 12 centros da Escócia para a Clínica de Cardiologia da Universidade de Edinburgh, Reino Unido, para serem incluídos na pesquisa. Antes da randomização todos os pacientes foram submetidos a avaliação do cardiologista e, se necessário, a teste ergométrico. Outras investigações, como cintilografia miocárdica ou cinecoronariografia invasiva, podiam ser realizadas antes da randomização a critério do cardiologista. Após a randomização os pacientes foram então submetidos a uma das 2 estratégias do estudo: 1) tratamento padrão (farmacológico e hábitos de vida), e 2) tratamento padrão + angiotomografia coronária (Angio-TC Coronária). Após a aplicação destas estratégias terapêuticas, os pacientes voltaram para os cuidados exclusivos dos seus respectivos generalistas, sendo seguidos por 3 a 7 anos (média= 4,8 anos). O desfecho clínico era morte por doença coronária e infarto agudo do miocárdio não fatal.

Resultados: O desfecho clínico ocorreu em 81 indivíduos (3,9%) do grupo sem Angio-TC Coronária versus 48 indivíduos (2,3%) do grupo com Angio-TC Coronária (razão de risco=  0,59, IC= 0,41-0,84, p-valor= 0,004). As taxas de realização de cinecoronariografia invasiva e revascularização coronária foram maiores no grupo inicialmente submetidos à Angio-TC do que no grupo de tratamento padrão nos primeiros meses do estudo (o que já era de se esperar!), mas não cumulativamente nos 5 anos de seguimento (502 pacientes do grupo de tratamento padrão vs 491 pacientes no grupo de Angio-TC Coronária, p= NS). Da mesma forma, terapêuticas clínicas preventivas e mudanças de hábitos de vida foram significativamente iniciadas mais precoce e frequentemente nos pacientes que fizeram a Angio-TC Coronária (19,4%) do que nos que não fizeram (14.7%, OR= 1,40). Finalmente, os autores calcularam que o numero necessário para tratar [NNT] (ou para fazer Angio-TC coronária) desta população para prevenir um Infarto Agudo do Miocárdio fatal ou não fatal em 5 anos foi de 63 pacientes.

Desta forma, os autores concluíram que no SCOT-HEART Study o uso de Angio-TC Coronária em pacientes encaminhados a um centro cardiológico para avaliação de dor torácica estável resultou numa redução do risco subsequente de morte coronária ou de infarto agudo do miocárdio não fatal em 5 anos de 41% em relação a uma conduta padrão sem a Angio-TC.

Comentários dos Revisores: Estudo muito interessante, mas, na nossa opinião, só gerador de hipótese sobre se todo paciente com possível angina estável deve ser submetido à avaliação angiográfica das artérias coronárias independentemente de avaliação prévia de isquemia miocárdica por teste funcional (teste ergométrico ou cintilografia miocárdica de esforço). Este estudo não foi desenhado adequadamente e por isso não tem o poder de recomendar esta estratégia por ser um estudo aberto, ou seja, não duplo-cego (paciente e pesquisador). Além disso, os resultados têm alguns viéses que impedem uma conclusão definitiva sobre se a estratégia que utiliza inicialmente a Angio-TC Coronária é realmente melhor do que a que não utiliza. Um destes vieses é o fato das medidas preventivas e terapêuticas (prevenção secundária) após a randomização não terem sido administradas de forma semelhante aos 2 grupos de pacientes, o que de certa forma interfere e prejudica o resultado do estudo.

Importante também frisar que a metade dos pacientes tinham artérias coronárias normais ou sem obstrução significativa pelas Angio-TC (o que demonstra a inutilidade de muitos destes exames realizados! = aumento dos custos!). Além disso, os autores do estudo afirmam que a Angio-TC isoladamente – e não uma droga ou um procedimento – é capaz de reduzir em 41% os desfechos coronarianos nestes pacientes considerados de baixo risco pré-teste. Por fim – mas não menos importante - devemos lembrar que recentes diretrizes recomendam que testes de estratificação de risco para estes pacientes suspeitos de Angina Estável sejam realizados rotineiramente antes de se indicar uma cinecoronariografia invasiva (ou mesmo uma Angio-TC coronária não invasiva).

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